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令和4年度 群馬中央病院 病院指標

  1. 年齢階級別退院患者数
  2. 診断群分類別患者数等(診療科別患者数上位5位まで)
  3. 初発の5大癌のUICC病期分類別並びに再発患者数
  4. 成人市中肺炎の重症度別患者数等
  5. 脳梗塞の患者数等
  6. 診療科別主要手術別患者数等(診療科別患者数上位5位まで)
  7. その他(DIC、敗血症、その他の真菌症および手術・術後の合併症の発生率)

1.年齢階級別退院患者数  ファイルをダウンロード

年齢区分 0~ 10~ 20~ 30~ 40~ 50~ 60~ 70~ 80~ 90~
患者数 1190 230 256 514 428 375 592 1099 1001 335
令和4年度の退院患者数を入院時の年齢で年齢階級別(10歳刻み)に集計。
地域包括ケア病棟の入院や、入院後24時間以内に死亡した方は集計対象外です。
当院は地域医療支援病院として地域に密着し、新生児疾患からスポーツ外傷、分娩、白内障など幅広い年齢層の方に医療を提供しています。
最も多い年齢階級層は10歳以下で主に小児科の診療です。次に70代が多く、変形性膝関節症や癌治療などを行っています。

2.診断群分類別患者数等(診療科別患者数上位5位まで)  ファイルをダウンロード

内科

DPCコード DPC名称 患者数 平均
在院日数
(自院)
平均
在院日数
(全国)
転院率 平均年齢 患者用パス
040081xx99x0xx 誤嚥性肺炎 手術なし 手術・処置等2 なし 65 29.66 21.11 15.38 87.63
050050xx0200xx 狭心症、慢性虚血性心疾患 経皮的冠動脈形成術等 手術・処置等1 なし、1,2あり 手術・処置等2 なし 57 4.09 4.26 0.00 72.32
050050xx9920x0 狭心症、慢性虚血性心疾患 手術なし 手術・処置等1 2あり 手術・処置等2 なし 他の病院・診療所の病棟からの転院以外 48 2.21 3.22 0.00 73.73
050130xx9900x0 心不全 手術なし 手術・処置等1 なし 手術・処置等2 なし 他の病院・診療所の病棟からの転院以外 41 30.90 17.54 2.44 86.20
110310xx99xxxx 腎臓又は尿路の感染症 手術なし 30 22.07 13.61 0.00 84.03
全体的に年齢が高く、合併症併発リスクがあるため平均在院日数も多くなっています。また、転院率は前年より減少傾向にあります。
今年度は誤嚥性肺炎が最も多い症例となっています。次いで、狭心症や心不全など循環器系疾患を多く診療しています。
循環器系疾患については冠動脈造影による形態学的狭窄だけではなく、機能的に心筋が虚血に陥っているか調べるFFR検査も行い、ガイドライン・エビデンスに沿った治療を心掛け、積極的に診療の受け入れを行っています。


糖尿内科

DPCコード DPC名称 患者数 平均
在院日数
(自院)
平均
在院日数
(全国)
転院率 平均年齢 患者用パス
10007xxxxxx1xx 2型糖尿病(糖尿病性ケトアシドーシスを除く。) 手術・処置等2 1あり 16 15.69 14.28 0.00 63.75
100040xxxxx00x 糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン昏睡 手術・処置等2 なし 定義副傷病 なし - - 13.43 - -
10006xxxxxx1xx 1型糖尿病(糖尿病性ケトアシドーシスを除く。) 手術・処置等2 1あり - - 13.16 - -
120200xx99xxxx 妊娠中の糖尿病 手術なし - - 5.25 - -
0400801499x002 肺炎等(市中肺炎かつ75歳以上) 手術なし 手術・処置等2 なし 定義副傷病 なし A-DROP スコア2 - - 16.19 - -
前年より患者数が減少していますが、新型コロナウイルスの影響で集計対象外の病棟への入院があったため、実際には更に多くの患者さんの診療を行っています。
糖尿病内科では糖尿病センターとして連携診療を行っています。糖尿病と初めて診断された方や糖尿病治療中でコントロール悪化の方をかかりつけ医の先生方からご紹介いただき、外来で合併症評価を行った後、クリニカルパスを用いて2週間の予定入院を行います。入院中に、管理栄養士や薬剤師をはじめ、多職種による指導により生活改善を目指します。退院後は地域連携パスを活用し、検査は当院、薬剤処方などは自宅近くのかかりつけ医にお願いして、安定した医療を提供しています。
また、連携診療以外に、周術期血糖コントロールや妊娠糖尿病等の治療も行っています。


消化器内科

DPCコード DPC名称 患者数 平均
在院日数
(自院)
平均
在院日数
(全国)
転院率 平均年齢 患者用パス
060100xx01xxxx 小腸大腸の良性疾患(良性腫瘍を含む。) 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 79 4.34 2.64 0.00 70.84
060340xx03x00x 胆管(肝内外)結石、胆管炎 限局性腹腔膿瘍手術等 手術・処置等2 なし 定義副傷病 なし 53 11.26 8.94 3.77 78.28
060020xx04xxxx 胃の悪性腫瘍 内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術 40 9.13 7.76 0.00 72.18
060130xx9900xx 食道、胃、十二指腸、他腸の炎症(その他良性疾患) 手術なし 手術・処置等1 なし 手術・処置等2 なし 27 10.85 7.79 7.41 67.70
060350xx99x00x 急性膵炎、被包化壊死 手術なし 手術・処置等2 なし 定義副傷病 なし 22 15.45 10.33 9.09 63.45
前年と比較して転院率が上昇しました。
年間約11,000件の内視鏡検査・治療を行っており、入院では小腸大腸の良性疾患が最も多くなっています。次に多かったのが胆管結石・胆管炎で、内視鏡による治療を迅速に行っていますが、昨年より24件の減少となりました。
消化器内科は悪性腫瘍に対して行うEMR(内視鏡的治療)や、胆道・肝臓疾患などの専門的な治療を行うとともに、消化器・肛門疾患センターとして常に外科と連携をとりながら1つのチームとして診療を行っています。


小児科

DPCコード DPC名称 患者数 平均
在院日数
(自院)
平均
在院日数
(全国)
転院率 平均年齢 患者用パス
040090xxxxxxxx 急性気管支炎、急性細気管支炎、下気道感染症(その他) 166 6.78 5.89 0.60 1.11
080270xxxx1xxx 食物アレルギー 手術・処置等1 あり 124 1.05 2.09 0.00 5.29
140010x199x0xx 妊娠期間短縮、低出産体重に関連する障害(2500g以上) 手術なし 手術・処置等2 なし 90 10.82 6.13 1.11 0.06
060380xxxxx0xx ウイルス性腸炎 手術・処置等2 なし 89 4.82 5.70 0.00 4.04
040100xxxxx00x 喘息 手術・処置等2 なし 定義副傷病 なし 77 6.09 6.05 1.30 2.96
急性気管支炎が最も多かったのですが、前年より61件と大幅に減少しました。これは、令和2年度のRSウイルスの大流行が影響しています。次いで多かったのが、予定入院による食物アレルギーの検査でした。3番目に多かった新生児の入院は前年より33件減少していて、分娩件数の減少が大きく影響しています。
小児科では、急性感染症などの一般的な診療に加え、「地域周産期母子センター」としての新生児治療や食物アレルギー、てんかん等専門的な診療も幅広く行っています。また、養護学校が併設されているため、連携をとりながら心身の成長と療養を心がけ長期入院患者にも対応しています。


外科

DPCコード DPC名称 患者数 平均
在院日数
(自院)
平均
在院日数
(全国)
転院率 平均年齢 患者用パス
060035xx99x6xx 結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍 手術なし 手術・処置等2 6あり 97 3.00 4.44 0.00 69.18
060160x001xxxx 鼠径ヘルニア(15歳以上) ヘルニア手術 鼠径ヘルニア等 79 5.77 4.59 1.27 66.04
060150xx03xxxx 虫垂炎 虫垂切除術 虫垂周囲膿瘍を伴わないもの等 68 6.72 5.32 0.00 37.40
060035xx010x0x 結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍 結腸切除術 全切除、亜全切除又は悪性腫瘍手術等 手術・処置等1 なし 定義副傷病 なし 49 16.49 15.40 0.00 72.53
060102xx99xxxx 穿孔又は膿瘍を伴わない憩室性疾患 手術なし 47 13.15 7.63 2.13 59.11
最も多かったのは結腸の悪性腫瘍に対する化学療法でした。化学療法は、抗癌剤とともに分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬も積極的に導入して、最新の標準化学療法に対応できるように個々の患者さんに適した治療を提供しています。
次に多かったのは鼠経ヘルニアですが前年より25件減少しました。これは集計対象外病棟への入院が影響しています。
当院では、外科と消化器内科が常に連携をとりながら、消化器・肛門疾患センターとして質の高い医療を提供できるよう、1つのチームとして診療を行っています。


整形外科

DPCコード DPC名称 患者数 平均
在院日数
(自院)
平均
在院日数
(全国)
転院率 平均年齢 患者用パス
070230xx01xxxx 膝関節症(変形性を含む。) 人工関節再置換術等 187 33.42 22.44 0.53 75.58
160800xx01xxxx 股関節・大腿近位の骨折 人工骨頭挿入術 肩、股等 74 49.96 26.42 13.51 81.95
160620xx01xxxx 肘、膝の外傷(スポーツ障害等を含む。) 腱縫合術等 55 20.33 13.19 1.82 29.51
160690xx99xxxx 胸椎、腰椎以下骨折損傷(胸・腰髄損傷を含む。) 手術なし 49 36.71 20.09 6.12 81.84
070343xx01x0xx 脊柱管狭窄(脊椎症を含む。) 腰部骨盤、不安定椎 脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術(多椎間又は多椎弓の場合を含む。) 前方椎体固定等 手術・処置等2 なし 18 33.72 20.05 0.00 71.83
変形性膝関節症に対する診療が多く、次に多かったのは大腿骨頚部骨折です。患者数、在院日数などは昨年から大きな変化はありません。
当院の整形外科では膝関節と脊椎を中心に診療を行っています。また、入院中はADLを低下させないサポートを心がけ、早期からリハビリを開始することで退院後も安定して生活が送れるよう支援しています。


産婦人科

DPCコード DPC名称 患者数 平均
在院日数
(自院)
平均
在院日数
(全国)
転院率 平均年齢 患者用パス
120070xx02xxxx 卵巣の良性腫瘍 卵巣部分切除術(腟式を含む。) 腹腔鏡によるもの等 105 8.06 6.04 0.00 38.74
120180xx01xxxx 胎児及び胎児付属物の異常 子宮全摘術等 77 12.99 9.38 0.00 34.31
12002xxx02x0xx 子宮頸・体部の悪性腫瘍 子宮頸部(腟部)切除術等 手術・処置等2 なし 70 5.19 3.02 0.00 42.54
120060xx01xxxx 子宮の良性腫瘍 子宮全摘術等 47 14.34 9.27 4.26 45.53
120060xx02xxxx 子宮の良性腫瘍 腹腔鏡下腟式子宮全摘術等 39 7.90 5.98 0.00 43.33
卵巣の良性腫瘍が最も多く、昨年より32件増加しました。次いで帝王切開による入院となっています。
当院は「地域周産期母子医療センター」に指定され、重篤な合併症を有する妊婦さんや切迫早産は母体搬送を24時間体制で受け入れ、小児科と連携し、母体・胎児・新生児の集中的治療を行っています。
リプロダクションセンターでは不妊症と不育症の治療をトータルに行い、患者さんの挙児の希望を叶えるべく取り組んでいます。
婦人科疾患では卵巣腫瘍や子宮頸部異形成、悪性腫瘍の手術や薬物療法など多くの診療を行っています。


眼科

DPCコード DPC名称 患者数 平均
在院日数
(自院)
平均
在院日数
(全国)
転院率 平均年齢 患者用パス
020110xx97xxx0 白内障、水晶体の疾患 手術あり 片眼 115 2.17 2.63 0.00 76.87
020150xx97xxxx 斜視(外傷性・癒着性を除く。) 手術あり 19 3.00 3.11 0.00 8.47
020110xx97xxx1 白内障、水晶体の疾患 手術あり 両眼 - - 4.67 - -
100140xx99x00x 甲状腺機能亢進症 手術なし 手術・処置等2 なし 定義副傷病 なし - - 10.56 - -
020320xx97xxxx 眼瞼、涙器、眼窩の疾患 手術あり - - 3.11 - -
白内障が最も多くなっています。集計対象外の病棟への入院も多くあるため、実際の当院での白内障の治療は上記の患者数の2倍ほどになります。次に多かった斜視の治療は、県内において手術可能施設が少ないことから遠方の患者さんが来院されています。また、小児の場合、1回の検査で診断するのは難しいこともあり、成長発達を見ながらゆっくりと時間をかけて検査・治療をすすめています。


耳鼻咽喉科

DPCコード DPC名称 患者数 平均
在院日数
(自院)
平均
在院日数
(全国)
転院率 平均年齢 患者用パス
030240xx99xxxx 扁桃周囲膿瘍、急性扁桃炎、急性咽頭喉頭炎 手術なし 72 8.29 5.69 0.00 40.04
030425xx99xxxx 聴覚の障害(その他) 手術なし 41 20.56 7.59 0.00 52.27
010061xxxxx0xx 一過性脳虚血発作 手術・処置等2 なし 31 13.48 6.30 0.00 62.32
030390xx99xxxx 顔面神経障害 手術なし 29 20.10 8.81 0.00 54.21
030428xxxxxxxx 突発性難聴 18 20.33 8.56 0.00 59.56
扁桃周囲膿瘍や急性扁桃炎などが最も多い症例となっています。次いで聴覚の障害となっています。
当院ではめまいや突発性難聴などの内耳障害や小児の扁桃肥大の診療も行っています。

3.初発の5大癌のUICC病期分類別並びに再発患者数  ファイルをダウンロード

初発 再発 病期分類
基準(※)
版数
Stage I Stage II Stage III Stage IV 不明
胃癌 12 - - - 71 1 8
大腸癌 14 19 48 92 208 - 1 8,7
乳癌 1 8
肺癌 - 1 8
肝癌 - 21 1 8
※ 1:UICC TNM分類,2:癌取扱い規約
現在、日本で最も罹患率の高い5つのがん(胃・大腸・乳・肺・肝)の病期分類(ステージ)と再発の症例数を集計したものです。
※病期(ステージ)とはがんの進行を表しています。
5大癌の約78%を大腸癌が占めており、次いで胃癌、肝癌となっています。
当院では、消化管の悪性腫瘍を多く治療しており、手術だけでなく、内視鏡治療・抗がん剤治療も行っています。
また、癌に伴う身体的・精神的な苦痛を緩和するための治療および、ケアを提供しており、疼痛コントロールも行っています。

4.成人市中肺炎の重症度別患者数等  ファイルをダウンロード

患者数 平均
在院日数
平均年齢
軽症 - - -
中等症 40 26.45 85.05
重症 - - -
超重症 - - -
不明 - - -
市中肺炎とは、普段の社会生活のなかでかかる肺炎のことであり、日本呼吸器学会による重症度分類を用いて集計しています。
重症度分類は成人市中肺炎診療ガイドラインによる重症度分類システムで使用されている指標(A-DROPスコア)を用い、軽症~超重症の4段階で評価しています。
当院の重症度別の患者数は中等症が最も多く、平均年齢も今年度は85.05歳で前年度の82.05歳より更に年齢が高くなっています。

5.脳梗塞の患者数等  ファイルをダウンロード

発症日から 患者数 平均在院日数 平均年齢 転院率
3日以内 21 46.43 75.29 24.00
その他 - - - -
脳梗塞とは脳に十分な血液が供給されなかったために脳が損傷を受けた状態を指します。
広い意味での脳梗塞に分類される病態には脳に血液をおくる動脈が細くなったり詰まったりして脳に十分な血液が供給されていないもののまだ脳は損傷を受けておらず、そのまま放置した場合に脳が損傷を受ける可能性があるものがあります。
このような場合に細い動脈を拡げたり、十分な血流が得られていない領域に他から血管をつないで血流を供給するなどの治療が行われます。
後遺症が残ることも多く、長期間のリハビリテーションが必要になります。
患者数は前年より11名減少しました。平均年齢は75.29歳と高齢者に多い疾患となります。

6.診療科別主要手術別患者数等(診療科別患者数上位5位まで)  ファイルをダウンロード

内科

Kコード 名称 患者数 平均
術前日数
平均
術後日数
転院率 平均年齢 患者用パス
K5493 経皮的冠動脈ステント留置術 その他のもの 等 46 3.07 4.89 0.00 72.33
K5463 経皮的冠動脈形成術 その他のもの 等 11 0.09 2.09 0.00 72.73
K5492 経皮的冠動脈ステント留置術 不安定狭心症に対するもの 等 - - - - -
K5491 経皮的冠動脈ステント留置術 急性心筋梗塞に対するもの - - - - -
K5972 ペースメーカー移植術 経静脈電極の場合 - - - - -
経皮的冠動脈ステント留置術が最も多くなっています。前年と比較して、平均術前日数は約2日短くなりましたが、平均術後日数が約2日延びたため入院期間は前年と同じになりました。次いで経皮的冠動脈形成術ですが、前年より9件減少し、平均年齢が5歳上がりました。


消化器内科

Kコード 名称 患者数 平均
術前日数
平均
術後日数
転院率 平均年齢 患者用パス
K7211 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 長径2センチメートル未満 等 57 1.30 2.81 0.00 71.65
K7212 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 長径2センチメートル以上 等 40 1.33 2.43 0.00 68.50
K6532 内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術 早期悪性腫瘍胃粘膜下層剥離術 等 39 1.00 7.13 0.00 72.15
K6871 内視鏡的乳頭切開術 乳頭括約筋切開のみのもの 等 34 1.82 7.59 2.94 75.15
K688 内視鏡的胆道ステント留置術 23 1.43 15.70 8.70 84.65
内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術が最も多くなっています。次いで内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術 早期悪性腫瘍胃粘膜下層剥離術となっています。また、前年と比較して転院率が高くなっています。


小児科

Kコード 名称 患者数 平均
術前日数
平均
術後日数
転院率 平均年齢 患者用パス
K9131 新生児仮死蘇生術 仮死第1度のもの 等 54 0.00 26.06 1.85 0.00
K9132 新生児仮死蘇生術 仮死第2度のもの 14 0.00 41.71 0.00 0.00
K7151 腸重積症整復術 非観血的なもの - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
「地域周産期母子医療センター」として産婦人科と連携しているため出生直後に処置が必要な新生児仮死蘇生術を多く行っています。また、仮死蘇生術仮死第2度は前年より平均術後日数が約25日と大幅に短くなり、合併症併発などの症例が減少しました。


外科

Kコード 名称 患者数 平均
術前日数
平均
術後日数
転院率 平均年齢 患者用パス
K672-2 腹腔鏡下胆嚢摘出術 84 1.29 7.07 2.38 65.67
K718-21 腹腔鏡下虫垂切除術 虫垂周囲膿瘍を伴わないもの 等 67 0.28 5.40 0.00 37.66
K719-3 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術 52 5.75 13.21 0.00 73.08
K6335 ヘルニア手術 鼠径ヘルニア 等 52 1.62 3.40 1.92 69.21
K7434 痔核手術(脱肛を含む。) 根治手術(硬化療法(四段階注射法によるもの)を伴わないもの) 等 37 1.68 3.32 0.00 56.22
低侵襲な鏡視下手術が全体の65%を占めています。最も多いのは腹腔鏡下胆嚢摘出術です。次いで腹腔鏡下虫垂切除術で緊急手術も多く行っています。


整形外科

Kコード 名称 患者数 平均
術前日数
平均
術後日数
転院率 平均年齢 患者用パス
K0821 人工関節置換術 肩、股、膝 等 211 1.97 29.62 0.47 75.30
K079-21 関節鏡下靱帯断裂形成手術 十字靱帯 等 45 1.00 18.31 2.22 29.11
K0811 人工骨頭挿入術 肩、股 等 40 9.45 38.93 15.00 81.10
K0461 骨折観血的手術 肩甲骨、上腕、大腿 等 33 5.70 36.79 12.12 81.52
K1423 脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術(多椎間又は多椎弓の場合を含む。) 後方椎体固定 等 29 5.10 30.79 0.00 68.90
人工関節置換術、関節鏡下靱帯断裂形成手術と膝疾患に関する手術が多くなっています。次いで人工骨頭挿入術でした。


産婦人科

Kコード 名称 患者数 平均
術前日数
平均
術後日数
転院率 平均年齢 患者用パス
K8882 子宮附属器腫瘍摘出術(両側) 腹腔鏡によるもの 等 124 0.97 6.06 0.00 38.71
K8982 帝王切開術 選択帝王切開 等 83 3.80 10.99 0.00 34.30
K867 子宮頸部(腟部)切除術 70 1.19 3.00 0.00 42.54
K8981 帝王切開術 緊急帝王切開 等 65 5.80 11.37 0.00 33.51
K877 子宮全摘術 46 1.46 12.15 4.35 48.20
卵巣腫瘍に対する子宮附属器腫瘍摘出手術が最も多くなっています。次いで帝王切開術で選択帝王切開では術前平均日数が約6日減少しました。
また、子宮頸部異形成に対する子宮頸部(腟部)切除術や、子宮筋腫により子宮全摘術など婦人科疾患の手術も行っています。


眼科

Kコード 名称 患者数 平均
術前日数
平均
術後日数
転院率 平均年齢 患者用パス
K2821ロ 水晶体再建術 眼内レンズを挿入する場合 その他のもの 等 126 0.26 1.05 0.00 76.57
K2425 斜視手術 直筋の前後転法及び斜筋手術の併施 - - - - -
K2423 斜視手術 前転法及び後転法の併施 - - - - -
K2422 斜視手術 後転法 - - - - -
K214 霰粒腫摘出術 - - - - -
水晶体再建術(眼内レンズを挿入する場合)を多く行っていますが、集計対象外病棟への入院が多いため、実際の患者数は約2倍になります。


耳鼻咽喉科

Kコード 名称 患者数 平均
術前日数
平均
術後日数
転院率 平均年齢 患者用パス
K3772 口蓋扁桃手術 摘出 等 11 1.00 5.36 0.00 5.82
K309 鼓膜(排液、換気)チューブ挿入術 - - - - -
K370 アデノイド切除術 - - - - -
K2862 外耳道異物除去術(複雑) - - - - -
K287 先天性耳瘻管摘出術 - - - - -
小児に対する口蓋扁桃手術が最も多くなっています。



7.その他(DIC、敗血症、その他の真菌症および手術・術後の合併症の発生率)  ファイルをダウンロード

DPC 傷病名 入院契機 症例数 発生率
130100 播種性血管内凝固症候群 同一 - -
異なる 14 0.23
180010 敗血症 同一 17 0.28
異なる 22 0.37
180035 その他の真菌感染症 同一 - -
異なる - -
180040 手術・処置等の合併症 同一 - -
異なる - -

【播種性血管内凝固症候群】

元来、正常な血管内では、血管内皮の抗血栓性や血液中の抗凝固因子の働きにより、血液は凝固しないような仕組みをもっています。播種性血管内凝固症候群(DIC)は、さまざまな重症の基礎疾患(急性前骨髄球性白血病・前立腺癌・肺癌などの悪性腫瘍、敗血症、外傷など)のために過剰な血液凝固反応活性化が生ずるため生体内の抗血栓性の制御機能が十分でなくなり、全身の細小血管内で微小血栓が多発して臓器不全、出血傾向のみられる予後不良の病気です。

【敗血症】

肺炎や腎盂腎炎など生体のある部分で感染症を起こしている場所から血液中に病原体が入り込み、重篤な全身症状を引き起こす症候群です。血液中に病原体が入り込む原因の感染巣としては、腎盂腎炎といった尿路感染症、 肺炎などの呼吸器感染症のほか、胆嚢炎・胆管炎、腹膜炎、褥瘡感染などがあります。

前年と比較して、播種性血管内凝固症候群(入院契機異なる)はほぼ変化はありませんが、敗血症は大幅に増加しました。


更新履歴
令和5年9月27日  新規作成
 

 





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