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健診申込みフォーム
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【健康診断申込みフォーム項目】
このお申込みにより、予約が確定されるものではございません。
ご希望日等を入力の上、送信していただき、ご本人様と確認ができましたら予約確定となります。
ご注意ください。
1.受診者情報 ＊必須項目
＊・氏名（漢字）：
＊・氏名（フリガナ）：
＊・生年月日：
年
月
日
＊・性別：
男性
女性
・郵便番号：
ハイフンなしでご記入ください。
・住所：
＊・電話番号：
日中に連絡がとれる番号をご記入ください。
＊・メールアドレス：
＊・当院受診歴（病院受診も含む）：
あり
なし
2.希望する健診コース ＊必須項目
＊・コース名：
不明の場合は「その他」をご選択ください。
2日ドック
1日ドック
生活習慣病
定期健診
その他
・オプション検査（複数選択可）：
胃カメラ
脳ドック
マンモグラフィー
子宮がん
前回と同じオプションをご希望の方はチェックボックスにチェックを入れてください。
前回と同様
オプション検査のご案内
3.希望日 ＊必須項目
・健診のお申込みは、最低でも1ヶ月後以降の日程をお選びください。
・土日祝日、年末年始（12/29～1/3）は営業しておりません。
＊・第一希望：
＊・第二希望：
＊・第三希望：
4.備考欄
5.申込みに関する注意事項 ＊必須項目
・申込み内容を確認後、担当者よりご連絡いたします。（申込み受信後、3営業日以内を目途）
・ご希望の日時に予約できない場合がありますので、ご了承ください。
・申込みの変更・キャンセルは、電話またはメールでご連絡ください。
＊
上記内容に同意する
個人情報保護方針
ご記入いただいた個人情報は、健康診断の申込み・予約・実施・通知のみ利用いたします。
個人情報の取り扱いについては、当院のプライバシーポリシーをご確認ください。
